Premessa
Nella lotta alle malattie neurodegenerative, come quella di Parkinson, oltre al carico fisico ed emotivo che grava su chi ne è affetto, ci si trova nella necessità di affrontare la questione degli adempimenti burocratici, atti a consentire l’accesso ai servizi previdenziali e socio assistenziali cui il malato ed il suo entourage familiare hanno diritto.
Cercheremo di seguito di far luce sugli aspetti di interesse medico legale, relativi alla malattia di Parkinson, con particolare attenzione a specifiche tutele. Per altro verso, rilevata l’insufficienza delle voci tabellari in materia ai fini dell’accertamento dell’invalidità civile, il proposito accessorio è quello di offrire un contributo tecnico-scientifico, finalizzato ad una maggiore omogeneità nella valutazione medico legale di tali casi.
Definizione, diagnosi e trattamenti della Malattia di Parkinson
La malattia di Parkinson (MP) è una patologia degenerativa del sistema nervoso centrale cronico-progressiva, caratterizzata da sintomi motori spesso in coesistenza con sintomi non motori. I sintomi motori tipici sono il risultato della morte delle cellule che sintetizzano e rilasciano la dopamina. Le cellule colpite si trovano in misura maggioritaria a livello della substantia nigra, una regione fondamentale delle vie extrapiramidali adibite al controllo dei movimenti volontari, situata nel mesencefalo. L’esordio della malattia è caratterizzato da sintomi legati al movimento quali tremori, rigidità e lentezza (bradicinesia), difficoltà deambulatoria, festinazione e micrografismo. In seguito possono subentrare disturbi cognitivi e comportamentali, fino a vera e propria forma dementigena che si conclama nelle fasi avanzate. Sotto il profilo epidemiologico, si riscontra nell’1% della popolazione generale e insorge prevalentemente dopo i 60 anni; in casi più rari la malattia si manifesta anche prima dei 40 anni di età, (Parkinson giovanile).
La diagnosi di Parkinson è prevalentemente clinica, stante la facilità di individuazione dei sintomi. Il processo diagnostico risulta poi adiuvato dalle tecniche di imaging strutturale e funzionale. Il ruolo degli esami strumentali torna utile, in special modo, nella diagnosi differenziale tra MP e parkinsonismo non degenerativo (utilizzando Spect, DAT scan) ed è raccomandato nei casi in cui si debba valutare una malattia cerebro-vascolare, la distribuzione dell’atrofia cerebrale e anomalie strutturali (mediante Risonanza Magnetica Nucleare o Tomografia Computerizzata)[1]
Per quanto concerne i trattamenti disponibili ad oggi, si è in grado di gestire i sintomi motori precoci della malattia, soprattutto grazie all’uso di agonisti della dopamina e della levodopa, sebbene si alternino situazioni di perfetta copertura dei sintomi ad altre in cui non si ha un controllo sintomatologico ottimale.
La valutazione medico-legale
La malattia di Parkinson interferisce con moltissime attività quotidiane, non ultima quella lavorativa, il che rende necessario avvalersi di una serie di tutele in ambito previdenziale e socio-assistenziale il cui riconoscimento non può prescindere da una corretta valutazione medico-legale. Le tutele che vengono accordate sono:
1) Riconoscimento dell’Invalidità Civile, dello stato di handicap e del collocamento lavorativo mirato
2)Tutela previdenziale dell’INPS: assegno ordinario di invalidità (AOI), pensione ordinaria di inabilità o pensione anticipata.
3) Tutela INAIL in rari casi di MP post traumatica manifestatasi a seguito di infortunio lavorativo o come sviluppo di malattie professionali (ad. es. pugili professionisti ecc.)
Il riconoscimento dell’invalidità civile è il requisito essenziale per poter vedere riconosciuti i sussidi di natura sanitaria, economica e assistenziale previsti dalla legge, che si applicano a seconda del grado percentuale di invalidità che si raggiunge. La richiesta di riconoscimento di invalidità civile si effettua all’INPS, il quale delega comunque all’ASL alcuni aspetti dell’accertamento medico-legale.
A seconda della gravità delle manifestazione clinica della malattia e della sua ricaduta su una capacità lavorativa generica, o sulle funzioni specifiche dell’età, i malati di Parkinson, possono essere percentualmente valutati in maniera molto differente (approssimativamente tra il 41 ed il 100%). Tra i benefici correlati all’invalidità civile vi è Assegno di invalidità (L. 118/71) qualora la valutazione percentuale si attesti tra il 74% e il 99% e sussistano alcuni prerequisiti fondamentali: – età compresa tra 18-65 anni; – cittadinanza italiana, o titolarità di permesso di soggiorno; – reddito annuo non superiore ai limiti fissati annualmente. L’indennità di accompagnamento viene invece riconosciuta agli invalidi civili al 100%, che hanno perso la capacità di deambulare, o che non sono più in grado di svolgere le attività della vita quotidiana (mangiare, vestirsi, lavarsi ecc.). Non sono previsti limiti di età né di reddito.
Per la valutazione percentuale del danno per l’Invalidità Civile (IC), si potrebbe ricorrere all’utilizzo di apposite tabelle (GU 05/02/1992), provviste codici specifici che riconoscono alle varie patologie e alle menomazioni un valore percentuale. Tuttavia, la complessità dell’impatto funzionale della MP è tale che la valutazione medico-legale in invalidità civile non può limitarsi all’applicazione delle uniche due voci previste nel D.M. 5 febbraio 1992, riportate nella seguente tabella:
| 7346 | Sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreiforme o coreoatetosica grave | 91 | 100 |
| 7348 | Sindrome extrapiramidale parkinsoniana o coreiforme o coreoatetosica | 41 | 50 |
Già nel contenuto delle Linee Guida INPS per l’accertamento degli stati invalidanti datate 2012, è stata proposta una valutazione più articolata, basata sulla Scala di Hoehn e Yahr, la cui versione modificata, attualmente valida, prevede la classificazione riportata nella tabella di seguito[2]:
| ICD9-CM | Classe funzionale | Apparato neurologico | Min | Max | Fisso |
| 332 | 1 | MP- Stadio 1 di Hoehn Yahr (HY) (malattia unilaterale) | 40 | 50 | |
| 332 | 2 | MP Stadio 1,5 di HY (coinvolgimento unilaterale piu’ assiale) | 51 | 60 | |
| 332 | 3 | MP Stadio 2-2,5 di HY (malattia bilaterale senza compromissione dell’equilibrio- malattia bilaterale lieve con recupero al pull test) | 61 | 70 | |
| 332 | 4 | MP Stadio 3 di HY (malattia bilaterale da lieve a moderata: instabilita’ posturale: fisicamente autonomo) | 71 | 90 | |
| 332 | 5 | MP Stadio 4-di HY (severa disabilità’: ancora in grado di camminare o stare in piedi senza assistenza) | 91 | 100 | |
| 332 | 5* | MP Stadio 5 di HY (obbligato alla sedia a rotelle o costretto a letto, a meno che aiutato) o, a partire dallo stadio 3 di HY, con gravi effetti collaterali da farmaci antiparkinsoniani | 100 |
Tale classificazione si limita, in ogni caso, alla valutazione delle conseguenze motorie, ma nella valutazione complessiva devono necessariamente essere altresì considerati i sintomi non motori quali disturbi cognitivi, psichici e disautonomie. I suddetti disturbi possono essere valutati, con riferimento alle specifiche voci tabellari, utilizzando, ove necessario, il criterio analogico; invero, non essendo alcune infermità menzionate in tabella, si procede per analogia con altra infermità tabellata che arreca un danno di pari entità.
Per quanto riguarda la sussistenza dei requisiti sanitari per la concessione dell’indennità di accompagnamento di cui sopra, si tenga presente che lo stadio V di HY concretizza per definizione una condizione di impossibilità alla deambulazione autonoma. La documentata presenza di effetti collaterali a lungo termine correlati alla L-Dopa, può di fatto determinare una perdita dell’autonomia personale negli atti quotidiani della vita. Tuttavia, anche in tale valutazione non si può prescindere dall’impatto dei sintomi non motori, con particolare riferimento ai deficit cognitivi ed eventuali psicosi. Infatti, i presupposti necessari per la concessione dell’indennità di accompagnamento sussistono ancorché sussista la capacità materiale di compiere gli elementari atti giornalieri, allorquando si riscontri un’incapacità di intenderne il significato, anche ai fini della salvaguardia della propria condizione psico-fisica e della propria dignità.
Per quanto riguarda invece lo stato di Handicap, la legge 104/1992 definisce due fattispecie di portatori di Handicap 1) coloro che presentano minorazione fisica, psichica o sensoriale che per causa di difficoltà di apprendimento, relazione tale da determinare una condizione di svantaggio sociale e di emarginazione (art 3 – comma 1). 2) coloro le cui “minorazione abbia ridotto l’autonomia personale rendendo necessario un intervento assistenziale permanente e continuativo” (art. 3 – comma 3) Nel caso della valutazione dello stato di handicap in condizioni di gravità (art. 3 comma 3) il malato ha diritto a permessi lavorativi, a meno che l’assistito non sia ricoverato. Nell’accertamento dello stato di handicap, non soltanto la valutazione della disabilità motoria quanto la valutazione dei sintomi non motori ad essa associati assume particolare rilievo; si consideri, ad esempio, che, al di là della disfunzionalità motoria più o meno marcata, la Sindrome da disregolazione della Dopamina può causare comportamenti patologici quali il gioco d’azzardo eccessivo, compulsione verso il sesso e il cibo o nell’assunzione di medicinali, che possono di fatto realizzare un accentuato disagio sociale o emarginazione tale da configurare la sussistenza delle condizioni di cui all’art. 3 comma 3 della Legge 104/92.
In conclusione, nella valutazione medico-legale ai fini del riconoscimento dell’invalidità civile, appare fondamentale la valutazione complessiva del soggetto, facendo attenzione a tutti i sintomi che incidono, anche in termini di qualità della vita, sulle attività quotidiane del soggetto. Nell’attività valutativa medico-legale, appaiono quindi, in sintesi, ravvisabili i seguenti elementi necessari:
- i dati emersi da una completa diagnosi clinica tesa all’individuazione e alla valutazione dell’entità dei sintomi: la classica triade (bradicinesia, tremore a riposo, rigidità) in associazione o meno all’instabilità posturale e a eventuali disturbi non motori (cognitivi/comportamentali ovvero autonomici);
- l’eventuale insorgenza di patologie accessorie di altra natura che possono tra loro concorrere ovvero coesistere e, comunque, incidere sulla validità del soggetto;
- la collocazione del caso specifico in un determinato stadio della malattia secondo la classificazione di Hoehn Yahr;
- la responsività alla terapia farmacologica ed eventuale coesistenza di effetti collaterali alla stessa;
- la necessità e la responsività alla terapia riabilitativa;
- la possibilità di terapia chirurgica;
- l’attività lavorativa del soggetto non ancora in età pensionabile;
- le valutazioni percentuali espresse dalla « Tabella indicativa delle percentuali di invalidità per le menomazioni e le malattie invalidanti » realizzata dal Coordinamento medico legale della Direzione Generale dell’INPS, che appaiono le più idonee: suddivise in ben 5 classi di range percentuale con possibilità di inquadramento del caso in differenti gradazioni di entità disfunzionali, accuratamente osservanti della stadiazione di Hoehn Yahr[3].
Lo Studio Medico Legale Barulli è a vostra disposizione per una consulenza nelle città di Bari, Milano e Cremona.
[1] Tsintou M.Parkinson’s Disease. Helmedica. 2011;
[2] “MALATTIA DI PARKINSON: LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE AI FINI DI INVALIDITÀ CIVILE (L. 118/71) ED HANDICAP(L. 104/92)” di De Lucia Onofrio Moroni Angelo Picciocchi Elena Sullo Alessio in Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario
[3] “MALATTIA DI PARKINSON: LINEE GUIDA PER LA VALUTAZIONE MEDICO-LEGALE AI FINI DI INVALIDITÀ CIVILE (L. 118/71) ED HANDICAP(L. 104/92)” di De Lucia Onofrio Moroni Angelo Picciocchi Elena Sullo Alessio in Rivista Italiana di Medicina Legale e del Diritto in campo sanitario
